临床耳鼻咽喉科杂志1998年第12卷第4期

耳鸣的诊断与治疗

北京医科大学人民医院耳鼻咽喉科  （北京，100044）余力生　徐永良　于德林

    摘要  根据掩蔽治疗与利多卡因试验的结果，对119例耳鸣患者采用了不同的方法进行治疗。首选掩蔽治疗，掩蔽无效者进行利多卡因试验，阳性者给予抗癫痫药物治疗，阴性者给予中枢抑制药物治疗，对耳鸣的产生机制进行了讨论。

    关键词  耳鸣  掩蔽  利多卡因

    耳鸣是一种常见症状，可单独发生，但多为许多疾病的并发症状，除了治疗原发疾病以外，还需要对症治疗。对于耳鸣的原因及部位非常复杂，使现有的治疗方法较为混乱，需要进行分类系统化，才能有助于治疗方案的选择。1990年Eyshold提出根据掩蔽治疗与利多卡因试验的结果将耳鸣分为3型：掩蔽治疗有效者为耳蜗性耳鸣，利多卡因试验有效者为神经性耳鸣，两者均无效者为中枢性耳鸣。但耳鸣的发生部位可以是多部位、多原因的，而且从临床上来看有部分患者对掩蔽治疗及利多卡因均有效，因此宜将这部分患者归纳为混合性耳鸣。本文目的在于通过对耳鸣的分类，为临床提供系统的治疗方法。

1 对象与方法

1.1 对象

    1996年9月6日～1997年1月7日，对我院门诊治疗的119例（除中外耳疾病及血管搏动性耳鸣）患者进行了检查与治疗。其中男59例，女60例；左耳47例，右耳50例，双耳22例。所有患者都进行纯音电测听、声导抗、耳鸣频率匹配检查，听性脑干反应、耳蜗电图检查，掩蔽试验（S9818型掩蔽治疗仪，保定声达医疗器械厂生产）、利多卡因试验。

1.2 方法

    掩蔽治疗疗效判断：掩蔽治疗后耳鸣减轻或消失在5min以上者为有效。

    利多卡因试验结果判断：按1.0mg/kg体重加5%葡萄糖20ml静脉推注，耳鸣消失或减轻者为有效。

    根据掩蔽治疗与利多卡因试验的结果采取了不同的治疗方法。掩蔽有效者仍用掩蔽治疗，利多卡因有效者给予卡马西平、苯妥英钠、维生素B1、B12等营养神经的药物治疗。两者均无效者多由抑制中枢病变引起，多伴有神经衰弱，故给予镇静药物及缓解神经衰弱的药物治疗。

    由于目前尚缺乏耳鸣的客观检查，因此疗效评定只分为：痊愈：耳鸣完全消失；有效：耳鸣症状减轻；无效：耳鸣症状不变或加重。

2 结果

    在119例141耳中，单纯掩蔽有效者（耳蜗性耳鸣）52耳（36.9%）；单纯利多卡因有效者（神经性耳鸣）25耳（17.7%）；两者均有效者(混合性耳鸣)21耳(14.9%)；两者均无效者（中枢性耳鸣）43耳（30.5%）。耳鸣为一种声音的123耳（87.2%）；两种声音的15耳（10.6%）；三种以上声音的3耳（2.1%）。

    各种类型耳鸣的发病年龄、病程、耳鸣频率及临床疗效比较见附表。

附表  各种类型耳鸣的发病年龄、病程、耳鸣频率及临床疗效比较

               *与神经性耳鸣比较，P<0.05

3 讨论

主观性耳鸣说明声音传导通路上某个部位发生了病变。目前治疗耳鸣的方法很多，有效方法较少，使得临床医生很难对耳鸣的治疗方案作出选择。目前在众多耳鸣的治疗方案中，掩蔽治疗与利多卡因已得到普遍承认。早在1941年Fowler就认为，神经性耳鸣或中枢性耳鸣很难掩蔽。Lehnhardt[1]认为用强度在听阈附近，频率相近的窄带或宽带嗓音能够掩蔽的耳鸣是内耳性的，听神经瘤及小脑桥角肿瘤产生的耳鸣掩蔽治疗无效。掩蔽治疗的原理可能是通过输入与耳鸣相似的频率的声音来刺激该频率的声音传导通路。通过影响毛细胞离子通路来抑制离子通路异常引起的耳鸣，但其前提是神经传导通路是正常的。所以掩蔽型耳鸣多为耳蜗性耳鸣。Preyer等[2]认为，正常人掩蔽后有效抑制时间一般为100～200ms，而耳鸣患者则长于300ms。因此掩蔽治疗是否有效的时间应定为5min。有些患者经过一次掩蔽治疗后，耳鸣消失并不再出现；也有患者经多次掩蔽治疗后，掩蔽后抑制时间逐渐延长，耳鸣响度下降乃至消失；个别患者每次掩蔽治疗后抑制时间不变；需要采用其它治疗方法。

掩蔽治疗是一种生理治疗，没有副作用。因此宜作为耳鸣患者的首选治疗方法。掩蔽治疗有效者除可在医院进行治疗外，还可让患者自己用“随身听”或耳鸣掩蔽器进行治疗。

掩蔽治疗无效或只起部分作用时，可进行利多卡因试验，以决定下一步治疗方案。利多卡因的作用机制有争论。利多卡因可能不是直接作用于内耳，而主要是作用于外周神经[3～9]。Eyshold[5]认为，利多卡因试验有效的耳鸣即利多卡因型耳鸣可以称为“外周神经性耳鸣”。因此对于利多卡因试验有效者，可以使用抗癫痫药物[6～8]，如卡马西平、苯妥英钠、阿普唑仑等。有少数患者进行了利多卡因试验后，耳鸣的强度下降，不再恢复到原有水平。原因尚不明了。

耳鸣频率上耳蜗性耳鸣与神经性耳鸣有显著性差异（P<0.05），说明耳蜗性耳鸣多为低频性耳鸣，神经性耳鸣多为高频性耳鸣。

掩蔽及利多卡因均无效的耳鸣，耳鸣的产生部位可能是中枢，故称之为“中枢性耳鸣”。Preyer[2]认为中枢性耳鸣的发病原理是听中枢部分细胞异常放电所致。常为双侧耳鸣。双侧耳鸣也可见于内耳性耳鸣，但在耳鸣频率及强度上常有差异。中枢性耳鸣非常顽固，疗效最差。在本文的统计中，中枢性耳鸣中有45.5%的患者患有神经衰弱。对此类患者应采用镇静、抗神经衰弱及心理治疗或生物反馈治疗。

耳鸣与疼痛相似，随着病程的延长，耳鸣的部位可以发生转移。从本文统计来看，耳蜗性耳鸣、神经性耳鸣及中枢性耳鸣的病程有显著性差异似可说明这一点。梅尼埃病早期的耳鸣通常都是内耳性的，但随着病程的延长，可以变为神经性或中枢性耳鸣。有2例晚期梅尼埃病患者，眩晕已基本不再发作，但耳鸣严重。而且掩蔽治疗与利多卡因试验均无效。

参考文献

1        Lehnhardt E. Praxis der Audiometrie. New York: Gerog Thieme Verlag Stuttgart, 1987. 116-117.

2        Preyer S, Bootz F. Tinnitusmodelle zur Verwendung bei der Tinnituscoun sellingtherapie des Chronischen Tinnitus. HNO, 1995, 43:338

3        Schreiner CH. A physiological model of tinnitus. Vortrag beim 3. Int. Tinnitus-Seminar Muenster, 1987. 11-13

4        Ptok M, Zenner HP, Aktuelle Aspekte der Pharmakologie der Kochlea. 2. Ototherapeutische Medikamente. Otorhinolaryngol Nova, 1992, 2: 12

5        Eyshold U. Die Behandlung des Tinnitus. Fortshr Med, 1990, 21: 407

6        Schoenweiler R. Therapie schwerer ohrgeraeusche. Laryngol Rhinol Otol, 1987, 66: 643

7        Hulshof JH, Vermeij P. The effect of intravenous lignocaine and several different doses of oral tocainide HCL on tinnitus. Acta Otolaryngol(Stockh), 1985, 98: 231

8        Hulshof JH, Vermeij P. The value of tocainide in the treatment of tinnitus. Arch Otorhinolaryngol, 1985, 241: 279

9        Schmidt H, Davis A, Stasche N, et al. Lidocaintest beim tinnitus. HNO, 1994, 42: 677

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