国外医学耳鼻咽喉科学分册2004年11月第28卷第6期
耳鸣的掩蔽治疗
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科(上海,200031) 严庆波 迟放鲁
[摘要] 耳鸣是耳鼻咽喉科的常见症状, 大部分主观性耳鸣尚无特异有效的治疗, 掩蔽治疗是一种生理性的疗法, 简便、安全、无明显副作用, 是治疗耳鸣常用的方法。本文就耳鸣掩蔽治疗的原理、效果、方法及研究进展等方面进行综述。
[关键词] 耳鸣(Tinnitus) ; 知觉掩蔽(Perceptual Masking)
耳鸣是临床上一种常见的症状, 据英国耳鸣协会统计, 其在人群中的发生率约为10%[1 ] 。听觉传导通路上任一部位的病理改变都可导致耳鸣, 但其发生的病理生理过程仍不明确[2 ] 。因此, 除少部分有确切病因的耳鸣(多为客观性耳鸣) 外, 对大部分主观性耳鸣尚无有效的治疗。尽管如此, 对耳鸣采取消极的无能为力的态度是不可取的。若能与耳鸣患者进行充分交流, 提供咨询, 解释疾病的良性性质, 推荐适当的治疗方法, 对大部分患者来说, 即使耳鸣的感觉仍然存在, 它对日常生活的影响和造成的心理负担亦可大为减轻, 这对于耳鸣的治疗是至关重要的。各种药物(抗心率失常药、抗惊厥药、三环类抗抑郁药、苯二氮 类镇静药、抗组胺药、利尿药、钙离子拮抗剂、作用于血管的药物及其他如肌松药等) 、掩蔽、针灸、电/ 磁刺激、超声、高压氧、生物反馈、催眠、瑜珈、心理疗法、手术等均对某些耳鸣患者具有一定的效果(包括安慰剂效应) [2～5 ] , 选择时应根据患者的情况及治疗条件, 并充分考虑可能带来的副作用, 权衡利弊。鉴于耳鸣产生机制与慢性疼痛有相似之处, 而后者运用脑深部电刺激治疗有一定疗效, 对于反复就诊仍不能控制的重症顽固耳鸣, 有学者提出用脑深部电刺激治疗耳鸣的设想, 尚有待于进一步的研究[6 ] 。
【耳鸣掩蔽治疗的原理】在众多的耳鸣治疗方法中, 掩蔽治疗是一种生理性的疗法, 简便、安全、无明显副作用[7 ,8 ] , 是治疗耳鸣常用的方法。掩蔽治疗是指通过外界给声来达到减轻或消除耳鸣的目的, 其掩蔽效果可分为主动性减轻和被动性减轻, 前者指在给声期间耳鸣被抑制, 后者指掩蔽结束后耳鸣持续被抑制[9 ] , 也即后效抑制(RI) 。掩蔽治疗的机理仍未明确, 虽然以往研究发现掩蔽有效的耳鸣多为耳蜗性耳鸣[9 ] , 但交叉掩蔽等现象提示了除耳蜗外, 应还有更高层面的神经机制参与掩蔽过程[10 ] 。从心理上讲, 外界的掩蔽声较之内部的耳鸣声更易被接受和忽略, 同时转移了患者对耳鸣声的注意力, 使耳鸣变的不易被察觉。
【掩蔽治疗的方法和效果】在进行掩蔽治疗之前需要对患者实行纯音测听以及耳鸣匹配检查,了解耳鸣的音调频率和响度; 测定各频率能有效掩蔽耳鸣的最小响度———最小掩蔽阈, 并由此绘制出掩蔽曲线; 同时还应测试后效抑制情况。
掩蔽治疗可以采用助听器、耳鸣掩蔽器或两者的联合装置。对于听力损失较轻、耳鸣症状不重的患者, 助听器常有效。因外界声刺激有可能降低自身对耳蜗和听觉通路其他部位产生的信号的感知,当听力损失时, 外界声信号输入减少, 耳鸣信号则易被感知[11 ] , 助听器通过放大外界声信号可在提高听力的同时有效抑制耳鸣。
使用耳鸣掩蔽器治疗时, 应采用既有效又容易被接受的声音作为掩蔽声。双侧耳鸣患者使用单侧掩蔽即能达到效果, 而单侧耳鸣的对侧掩蔽效果差别很大[10 ] 。带通噪声相对于纯音及其他类型的噪声对患者的烦扰程度最小[12 ,13 ] , 是最常用的掩蔽声, 分为宽带噪声和窄带噪声, 其效果各家报道差异较大。造成这种差异的原因可能与入选患者的特点, 效果评价的方法以及研究的设计类型等方面的差别有关。多数学者认为, 掩蔽的个体化方案可以提高掩蔽的成功率和疗效[14 ,15 ] 。但是, 耳鸣的音调和响度及患者的听力曲线与其掩蔽特性并不相关[16 ,17 ] , 掩蔽曲线则对掩蔽声的选择有一定的参考价值[16 ] 。根据Feldmann 的掩蔽曲线分型[10 ] , 宽带噪声对重叠型曲线的耳鸣效果较好, 对会聚型的无效; 高频窄带噪声对会聚型有效; 任何掩蔽声对分离型和抵抗型几乎无效。
采用窄带噪声作为掩蔽声时, 其频率可为包含或接近于耳鸣的频率, 带宽可为1/ 2 或1/ 3 频程或临界带宽[18 ] , 强度可为最小掩蔽阈至阈上5dB～10dB , 每日治疗1～2 次, 每次10～30 分钟, 10 天至2 周为一疗程[19 ,20 ] 。这种方法常对以下类型的患者具有较为明显而长期的效果: 听力损失程度中等; 耳鸣为单一音调或有明显主频; 耳鸣可被低感受响度, 包含或接近于耳鸣频率的窄带噪声完全掩蔽。这些患者在接受掩蔽治疗后, 其RI 持续时间常可延长, 部分可达永久性[14 ] 。在具有一定选择性的病例(排除了中枢性耳鸣) 中, 有效率可达50%～80%[14 ,19 ,20 ] , 经随访耳鸣缓解时间可达一年以上[20 ] 。也有学者认为, 掩蔽声不一定需要包含耳鸣的频率[21 ,22 ] , 尤其对多音调、高掩蔽级的耳鸣来说, 在听觉上较为柔和的宽带噪声可能效果更好[19 ] , 而且更容易令人接受。同时, 对无法被完全掩蔽的耳鸣采用低于掩蔽阈强度能被患者接受的掩蔽声, 这样的部分掩蔽也是有效的[22 ] 。
【耳鸣的中枢机制与掩蔽】近年来对耳鸣发生机制的进一步研究认为: 无论耳鸣原发部位存在于外周或中枢, 其进一步处理、感知、维持的过程均位于中枢[23 ] 。功能性脑影像技术的发展使耳鸣在中枢神经系统的功能性定位成为可能。有研究通过掩蔽或用药(利多卡因) 的方法抑制耳鸣, 在抑制前后使用正电子发射计算机断层扫描(PET) 测定局部脑血流量(rCBF) 变化, 其结果支持了上述的观点, 并且显示耳鸣发生时听觉中枢与皮质边缘系统、额叶的注意、情感、记忆等功能区域有联系[24 ] 。这解释了经常伴随耳鸣出现的其他神经系统症状(如睡眠差、焦虑、抑郁、健忘等) , 及其与耳鸣之间的相互影响。根据Jastreboff 的耳鸣神经心理模式[23 ] , 听觉中枢的分级结构的活动都受外界声信号输入的调控, 外界掩蔽声可以降低听觉传导通路的异常兴奋, 使听觉中枢难以检测到耳鸣的存在。Jastreboff 耳鸣习服疗法( tinnitus retraining therapy , TRT) 建议用长期的低强度宽带噪声配合咨询和心理治疗来达到使患者在耳鸣仍存在的情况下“习服”耳鸣的目的[25 ] 。TRT 强调掩蔽作用必须是部分性的, 因为耳鸣需在被觉察的情况下才有可能被“习服”。其掩蔽装置应为双侧掩蔽, 可以是佩带式或开放式的, 由患者带回家中根据需要随时随地的使用, 每天至少6～8 小时, 坚持数月至数年。据称该治疗方案的有效率可高达80%以上。但也有作者对其疗效质疑, 认为Jastreboff 对TRT的具体操作方法缺乏详尽的描述, 试验设计和评价缺乏可靠的方法学, TRT 中起主要作用的可能还是咨询和心理治疗, 低强度宽带噪声的作用并不确切[26 ] 。未来对TRT 的进一步评价应采用随机对照的临床试验, 并与其他治疗方法特别是与心理疗法如认知—行为疗法等作出比较。
耳鸣是一种主观的感受, 目前认为耳鸣的响度、频率及其他心理声学特征与实际的耳鸣严重程度并无稳定而明确的联系, 对其预后也无预见价值[17 ,27 ] , 这使得对耳鸣的评价和疗效的评估缺乏客观的量化的标准, 也给选择合适的治疗方法带来困难。以往关于掩蔽治疗的报道亦多为描述性研究, 缺乏严格的随机对照临床试验, 各种掩蔽治疗的效果如何尚难定论。尽管如此, 掩蔽疗法由于其简便和安全性目前仍为耳鸣的首选疗法之一。对于有听力损失的患者, 可首先使用助听器。无听力损失或助听器无效的患者可试用掩蔽器或联合装置进行治疗。具体采用何种频率及强度的掩蔽声应根据对患者的听力及耳鸣测试结果, 对掩蔽声的接受程度并结合治疗条件而定。总之, 并无一种通用的掩蔽治疗模式, 个体化方案有助于其更好的发挥疗效。
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