广西医学  2004年10月  第26卷  第12期

广西南宁市第一人民医院耳鼻喉科　(南宁530022) 　易景成

　　耳鸣是一种常见的症状,发生率13%～18%。耳鸣的原因及部位非常复杂,治疗效果长期以来不理想。掩蔽作为治疗耳鸣的新手段,并且无副作用,近年来特别受到重视。

1 　耳鸣的发病率与病因

　　耳鸣是指患者自觉耳内有鸣响,而周围环境并无相应的声源,是一种主观感觉。人群中耳鸣发生率估计有13%～18% ,其中因耳鸣严重而求医的约占人群的2.4% ,而65 岁以上人群中约9%可以有耳鸣主诉。听力障碍者耳鸣发生率更明显高于其他人群。外耳道、中耳疾患可伴随出现低音调耳鸣,通常因听力好转而消失。药物中毒、老年性、梅尼埃病引起的感音神经性聋最常见有高音调或混和性耳鸣,且比较顽固,在治疗上很困难。其他引起耳鸣的疾病还有高血压、头部创伤、听神经瘤术后、维生素B12缺乏、电击伤等。影响耳鸣感受的因素包括患者精神状态、注意力分散、全身状态、用药情况等,睡眠不良、疲劳、噪声接触、饮酒和情绪紧张等可以加重耳鸣的症状。

2 　耳鸣的临床客观检测

　　从20 世纪80 年代起,学者们试图通过记录自发或诱发电活动的途径找到证实耳鸣存在的电生理指标,其理论依据是耳鸣作为一种被异常感觉的“声音”,应该在听觉系统的某一水平被反映出来,但至今的各种结果却似是而非。(1) 许多研究认为,耳鸣与自发性耳声发射之间无相关,仅约5%的耳鸣者有自发性耳声发射。目前用畸变产物耳声发射的记录方法来反映外毛细胞的功能状态。Shiomi 等[ 1 ]发现耳鸣患者的4～7kHz 范围内畸变产物耳声发射的幅度减小。听力正常的耳鸣患者耳鸣频率附近的畸变产物耳声发射幅度减小者占59%。(2) 对耳鸣者的ABR 测试结果是矛盾的,1990 年有报道耳鸣者I 波潜伏期延长,而Moller 观察到V 波潜伏期有轻微缩短。尚有文献报道无听力损失的耳鸣患者ABR 各波潜伏期无明显变化[ 3 ,4 ] 。(3) Hoke 和Panter 分别用听诱发磁脑图的记录手段在伴有听力损失的耳鸣患者中测得M100/ M200的比值减小,但Jacobson[ 4 ] 没有重复出上述结果,推测可能与实验条件、受试者的母语背景不同有关。近来Shionmi 等[ 5 ]用同样的方法观察耳鸣及耳鸣缓解状态(静脉注射利多卡因后)的磁脑电图变化,发现随耳鸣的减轻, M100 波的波型变得尖锐,推测为耳鸣缓解有关的神经活动改变引起。(4) 大量的耳鸣响度匹配的结果显示耳鸣的匹配强度通常≤10dB SL ,因此,耳鸣并非一种非常响的声音,但患者却感到很烦恼,推测注意机制可能有加强耳鸣的伤害感受作用。Jacobson[ 4 ] 观察到耳鸣者伴随性负波波幅增大,皮层N1 成分明显滞后。显示有耳鸣烦恼者与健康人之间存在选择性听觉注意的差异,耳鸣电生理检查结果模棱两可的原因可能有: (1) 所用的测试手段不够灵敏; (2) 耳鸣信号与背景噪声之间的比率不够大而难以被辨别; (3) 耳鸣可能以自发活动降低的形式表现; (4) 耳鸣响度与其导致的烦恼程度无关; (5) 耳鸣可能代表一分散现象,即是许多脑区相互关系的体现等。

3 　耳鸣的掩蔽法治疗

　　掩蔽最初记载于公元前四百年。最早用于治疗的是Saltzmann[ 6 ]推荐使用助听器治疗耳硬化症的耳鸣。1961 年Beed 把掩蔽命名为声学疗法,并对100 例患者进行了研究。但因只有暂时性效果,未得到广泛应用。最早介绍以治疗为目的的耳鸣掩蔽器的是Deweese(1975) ,国内吴润身[ 7 ] (1982)报告耳鸣掩蔽器的试制及临床应用。Rleser (1980) 从两个方面去看待掩蔽效果,分为主动性减轻和被动性减轻。所谓主动性减轻是在声音给予期间耳鸣消失。一般认为以近似耳鸣的频率最易获得主动性减轻。为了以最小掩蔽声获得主动性减轻,应以音调匹配法确切了解耳鸣频率。所谓被动性减轻即后效抑制(RI) 是掩蔽结束后耳鸣持续消失的现象。Vernon(1978) 指出:典型RI 是1 分钟的掩蔽使耳鸣完全被抑制的时间持续约25～30 秒之后耳鸣又复出现,逐渐达到原来的程度。Bailey(1979) 以不同掩蔽条件观察了RI 的持续情况,把负荷时间从5 秒变为30 秒,得出负荷时间越长,RI 持续时间延长的结果。还指出,用于掩蔽负荷的声压越高,RI 持续时间越长。

    Lehnhardt[ 8 ]认为用强度在听阈附近,频率相近的窄带或宽带嗓音能够掩饰的耳鸣是内耳性的,听神经瘤及小脑桥脑角肿瘤产生的耳鸣掩饰治疗无效。掩蔽治疗的原理可能是通过输入与耳鸣相似的频率的声音来刺激该频率的声音传导通路。通过影响毛细胞离子通路来抑制离子通路异常引起的耳鸣,但其前提是神经传导通路是正常的。所以掩蔽型耳鸣多为耳蜗性耳鸣。Jastreboff[ 9 ]认为中枢听觉系统的分级结构的活动都受到外周听觉信号输入的调控,外界给予掩蔽声刺激可以兴奋皮层和皮层下的意识部和潜意识部,从而直接或间接地抑制自主神经的活动,达到抑制耳鸣的作用。国内任明中[ 10 ]报告使用窄带噪声掩蔽器治疗耳鸣144 例,有效率为56% ,无明显的副作用,优于抗癫痫药物治疗。Preyert 等[ 11 ]认为,1 分钟的掩蔽后有效抑制的时间: 正常一般为100～200ms ,而耳鸣患者则长于300ms。因此掩蔽治疗是否有效的时间应定为5min。

    1990 年Eyshold[ 12 ]提出根据掩蔽治疗与利多卡因试验的结果将耳鸣分为3 型:掩蔽治疗有效者为耳蜗性耳鸣,利多卡因试验有效者为神经性耳鸣,两者均无效者为中枢性耳鸣。认为将耳鸣进行分类治疗,有利于疗效的提高。

    余力生[ 13 ]根据掩蔽治疗与利多卡因试验的结果,对119例141 耳耳鸣患者采用了不同的方法进行治疗,掩蔽治疗与利多卡因治疗的有效率为69.5%。曹永茂[ 14 ]把窄带噪声、宽带噪声、言语噪声分三组用于27 例病人作掩蔽治疗,时间设定为15 、30 、45 分钟,发现耳鸣为单一音时,窄带噪声较为理想,当耳鸣为多音调时,用宽带噪声掩蔽效果好,每次治疗时间以30 分钟为好。

    当耳鸣较重但日常生活不受影响时,建议患者佩戴助听器或声音干扰装置以适应耳鸣干扰,Jastreboff 等[ 15 ] 指出:耳鸣是由于中枢系统对周围神经失去控制或控制减弱后听觉感觉器末端声音异常放大造成的。它还指出适应耳鸣是可以达到的。它的目的在于使患者忽略耳鸣的存在,Jastreboff 用这种方法治疗500 名耳鸣患者,成功率达90%左右。

    用于治疗的掩蔽装置有助听器、耳鸣掩蔽器、耳鸣治疗器、FM 杂音四种,助听器适用于感意性聋的患者,既能改善听力也可使耳鸣消失,但对不聋耳的耳鸣或高频率耳鸣无效;耳鸣掩蔽器既不影响会话、又能充分掩蔽耳鸣,但发出高频也有困难;耳鸣治疗器是将耳鸣掩蔽器与助听器连接用于伴有高度感音性聋的耳鸣;FM 杂音主要适用于由于耳鸣不能入睡的人。选用掩蔽装置最好是充分进行耳鸣的评价,按其效果选用。

    总之,目前耳鸣的掩蔽治疗效果是确切的,疗效各家报道不一,有效率在30%～90%之间,掩蔽疗法无对听觉器官损害的证据,但有部分病人往往对掩蔽的噪声有声音厌烦感,或不愿意接受治疗,因此改善掩蔽的噪声,提高疗效值得研究。

1 　Shiomi Y, Tsuji J , Naito Y, et al. Characteristics of DPOAE audiogram in tinnitu patients[J ] . Hear Res , 1997 ,108 :83～88.

2 　刘　博,刘　　,宋本波,等1 耳鸣与耳声发射[J ]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1996 ,31 (4) :231～2331

3 　Seidman MD , Jacobson GP. Update on tinnitus[J ] . Otolaryngol Clin North Am ,1996 ,29 :455～465.

4 　Jacobson GP. Electrophysiological indices of selective auditory attention in subjects with and without tinnitus[J ] . Hear Res ,1996 ,97 :66～74.

5 　Shiomi Y, Nagamine T , Fujiki N , et al. Tinnitus remission by lidocaine demonstrated by auditory2evoked magnetoencephalogram. A preliminary report [J ] . Acta Otolaryngol , 1997 ,117 :31～34.

6 　李国璧. 治疗耳鸣的新尝试:掩蔽法文献综述[J ]. 国外医学耳鼻咽喉科学分册, 1987 ,11 (6) :341～3421

7 　吴润身. 8021 型耳鸣掩蔽器的试制及临床应用[J ] . 临床医药,1983 ,2 (9) :41～451

8 　Lehnhardt E. Praxis der Audiometrie[M] . New York : Gerog Thieme Verlag Stuttgart , 1987. 116～117.

9 　Jastreboff PJ , Hazell JW. A neural physiological approach to tinnilus : Clinical imphications [J ] . Brit J Audiol ,1993 ,27 (1) :7～17.

10 　任明中. TM3 型窄带噪声掩蔽器治疗耳鸣的疗效观察[J ]. 临床耳鼻咽喉科杂志,1991 ,5 (1) :40～411

11 　Preyert S , Bootz F. Tinnitusmodelle Zur Verwendung bei der Tinnituscoun sellingtheraper des Chronischen Tinnitus [ J ] . HNO , 1995 , 43 :338.

12 　Eyshold U. Die Behandlung des Tinnitus [J ] . Fortshr Med ,1990 , 21 :407.

13 　余力生. 耳鸣的诊断与治疗[J ]. 临床耳鼻咽喉科杂志,1998 ,12(4) :147～1491

14 　曹永茂,银力,龙　墨. 耳鸣掩蔽治疗条件的测定[J ]. 听力学及言语疾病杂志,2000 ,8 (3) :143～1451

15 　Jastreboff PJ . Meeting Palm Springs[J ] . CA , 1995 ,11 :30.

16 　马忠恕. 耳鸣治疗器治疗耳鸣患者104 例报告[J ]. 临床耳鼻咽喉科杂志,1998 ,12 (9) :420～4211

返回