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武汉大学人民医院耳鸣程度主观评估表
武汉大学人民医院耳鼻咽喉科 黄治物
姓名 性别 年龄 日期 编号
通讯地址及联系电话:
评估时间：
治疗前
一疗程
二疗程
三疗程
请在下列问题中选择与自身情况相应的答案并打“√”(每题4分，A=1，B=2，C=3，D=4，然后计总分，分数越高，耳鸣程序越严重。）
1、耳鸣使您心烦意乱吗？
A几乎不
B很少时候
C有时
D经常
2、因耳鸣入睡困难吗？
A入睡正常
B很少难入睡
C有时难入睡，但可借助药物入睡
D经常入睡困难，且使用药物也难以入睡
3、耳鸣使您过早醒或在夜间醒后再难入睡吗？
A睡觉很安稳
B很少夜间醒，且很快能入睡
C有时因耳鸣吵醒，且较难入睡
D经常过早醒或经常夜间被耳鸣吵醒，且醒后无法入睡
4、耳鸣影响休息而常感疲劳
A精力很好
B很少休息不好，无疲劳感
C有时休息不好，且感疲劳
D常常感休息不好，疲劳，且觉自己体虚
5、因耳鸣导致注意力难以集中或感记忆力下降
A不影响注意力和记忆力
B偶尔注意力难集中
C经常性注意力不能集中
D注意力完全不能集中
6、因耳鸣而感到生活不愉快吗？
A几乎没有
B很少因耳鸣不愉快
C有些时候因耳鸣感到不愉快
D经常感到不愉快
7、耳鸣影响你的社会交往活动
A几乎没有
B很少受影响
C因耳鸣不想交朋友及参加公共场所活动
D因耳鸣有时不愿和亲戚朋友等交往（躲避或孤立自我感）
8、因耳鸣影响工作或学习
A几乎不影响
B影响工作热情或学习积极性
C影响工作能力或学习成绩
D无法正常工作和学习
9、因耳鸣影响日常生活吗？
A几乎不
B影响生活规律
C生活有时自理有困难
D生活难以自理，需人照顾
10、你经常跟家人或朋友抱怨耳鸣所带来的系列问题吗？
A几乎不抱怨
B偶尔抱怨
C有时会抱怨
D经常抱怨，以获谅解
11、耳鸣令你烦躁而引起情绪波动吗？
A不烦躁，情绪稳定
B偶感烦躁
C有时很烦躁并波及情绪
D经常感烦躁不安，情绪波动大，易怒，发脾气
12、耳鸣使您很抑郁吗？
A几乎不
B偶然有抑郁感
C有时引发心情沉重、悲观
D常常很伤感，极悲观
13、耳鸣使你感到精神紧张、有恐慌感
A很放松
B干重要的事情时感到过于紧张
C时常感到紧张
D常常紧张，有时伴恐慌感
14、耳鸣使你学会更多的容忍
A对家人能容忍
B对亲朋好友容忍
C对领导同事能容忍
D很多情况难以容忍
15、因耳鸣感到心理压力很大吗？
A没有太多压力
B偶感有压力
C有时感到有压力
D经常感到压力大
16、耳鸣已改变了你的个性吗？
A没有
B可能改变了
C改变了一些，如易怒等
D性格改变较大，孤僻或有时脾气难以捉摸
17、耳鸣使你有被逼疯的感觉吗？
A没有
B偶感要发疯了，但很快平静下来
C有时有这种感觉，平静下来且较难
D常有这种感觉，尽努力难平静下来
18、耳鸣使你多疑，感觉不安全吗？
A没有
B偶有猜疑
C常感担心，猜疑，并有不安全感
D对人多疑，且常感觉不安全
19、你对耳鸣治疗持什么态度？
A经过治疗可治愈
B试试看
C担心耳鸣加重
D不抱任何希望
20、你担心耳鸣会逐渐变重和/（或）引起其它疾病？
A不担心
B有点担心
C担心耳鸣加重
D担心耳鸣加重并引发其它疾病
21、您认为您的耳鸣会得到改善吗？
A肯定会
B可能会
C难以得到改善，但我不适应
D无法改善，难以适应
22、耳鸣使你很压抑吗？
A几乎没有
B休闲时偶感
C通常情况下有压抑感
D工作、学习或娱乐时压抑感较强
23、因耳鸣引起家庭问题吗？
A几乎没有
B偶尔埋怨家人
C有时和家人相处不愉快
D难以和朋友、家人很相处
24、耳鸣影响理解他人谈话的能力吗？
A几乎没有
B嘈杂环境下受影响
C多人谈话或看电视理解有困难
D二人安静谈话有影响
25、耳鸣使你想到过自杀吗？
A从未想过
B曾有过此念头
C有时想过，但未有过
D想过且曾有过未成功
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