姓名　性别 年龄 日期　编号

通讯地址及联系电话：

一、主诉

二、病史：既往史（噪声接触史、爆震史、耳毒性药物史、外伤史及其他耳病史等）
　　现病史
　　治疗史

三、耳镜检查

四、耳鸣状态调查（请选择以下相应项目，并打“√”）
　1、耳鸣部位　　A右耳　　 B左耳　　 C颅

　2、耳鸣种类数　A一种（单音调声）　    B两种　   C三种或三种以上

　3、耳鸣病程　  A0-1年　  B1-5年    C5-10年   D10年以上

　4、耳鸣声类似以下哪种或哪几种
嗡嗡声（蚊叫声）　轮渡声　马达轰鸣声　飞机轰鸣声　砰砰声 　 吹风声
隆隆雷鸣声　      海潮声　浪涛声      咚咚声　    呼呼声　  流水声
铃声   嘀嗒声   蟋蟀鸣声（虫鸣声）     嘶嘶放气声　哨声　    蝉鸣声
电视无台声　      吱吱声　汽笛声　    达达声    　树叶沙沙声心跳声
“今、今”声      叩齿声　吹号声　　  其他（可用象声词具体描述）

　5、耳鸣的音调： A低音调　 B中等音调　 C高音调 　D尖音调（刺耳）

　6、耳鸣响度主观描述
　右

　左
　A耳鸣响度极小甚至感觉不到
　B耳鸣响度轻微，但肯定听到
　C耳鸣较响
　D耳鸣很响，有吵闹感
　E耳鸣极响，相当于病人体验过的最响环境声，甚至如波音747飞机起飞时的噪声响度。

　7、耳鸣严重性感觉描述
　右

　左
　A几乎听不到（似有若无），留意可听到
　B能听到，但并不引起心烦，工作或学习可忘记
　C使人常感心烦，但并不影响工作或社会活动　
　D使人不轻松愉快，并在一定程度上影响工作及社交活动
  E使人极不愉快，且心烦意乱，注意力不集中，仅能从事一些简单工作
　F. 使人筋疲力尽，几乎不可能正常生活和无法工作学习

　 8、耳鸣持续性描述
　右

 　左
  A几乎无耳鸣
　B很少出现耳鸣
　C时常感到耳鸣
　D大部分时间感耳鸣存在　
  E无时无刻不存在（除非睡着了）

　9、其它特征
（1）搏动声（是 　否）
（2）音调变化（有 　无）
（3）听力障碍（有 　无）
（4）眩晕（有 　无）
（5）耳堵塞或耳闭感（有 　无）——咽鼓管通气后，耳鸣有无变化（有 　无）
（6）什么情况下耳鸣常缓解或加重感

五、耳鸣测定结果
　1.耳鸣响度，音调匹配测试
　2.耳鸣掩蔽曲线图
　3.残留抑制试验

六、听功能、前庭功能等检查结果记录（结果附后）
　1.纯音听阈测试（）2.声导抗测试（）　3.ABR测试（）　　
　4.耳声发射（）　　5.冰热水试验（）　6.眼震电图（）　7.其他

七、其他特检

八、耳鸣程度主观评估得分：治疗前、一疗程、二疗程、三疗程

九、治疗方案及治疗过程实录

十、随访结果及保健意见：